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    渡航目的

    アメリカ渡航情報

    この度のアメリカ渡航の日程、宿泊先など

    日本出発予定日※

    出発予定時刻※

    GEメンバーシップ

    いいえはい現在、日本国籍渡航者は対象外です

    「はい」の場合、PASSIDメンバー番号

    アメリカ内滞在先

    決まっている決まっていない

    ホテル名や個人名

    ※わからない場合は「不明」と記入

    宿泊先住所

    アメリカでの宿泊先の住所をご入力ください※わからない場合は「不明」と記入

    宿泊先電話番号

    ※わからない場合は「不明」と記入

    アメリカ出国予定日

    ※決まっていない場合は「未定」※エスタでの滞在は90日以内

    アメリカ出国後の目的国

    日本他の国

    「他の国」の場合、その国名※アメリカ近隣諸国へ行く場合は、本ページ「2.ESTAによる渡航条件や必要書類など」中の航空券所持規定をご確認ください

    申請者の略歴情報

    申請者のパスポート情報、連絡先、お勤め先など

    氏名漢字

    氏名ひらがな ※

    氏名ローマ字 ※

    姓/Surnameパスポートと同一

    名/Given nameパスポートと同一

    別姓(あれば)

    生年月日※

    生年月日/Date of birth

    性別※

    性別/gender

    生まれたところ※

    都道府県名をご記入ください※本籍でもOK

    パスポート情報※

    旅券番号/Passport No.

    パスポート発行日※

    発行年月日/Date of issue

    パスポート満了日※

    有効期間満了日/Date of expiry

    パスポート発行国※

    日本他国

    「他国」の場合その国名

    現在の国籍※

    日本他国

    「他国」の場合その国名

    他の国籍※

    なしあり

    「あり」の場合その国籍

    旧国籍※

    なしあり

    「あり」の場合その国籍

    お電話番号※

    申請手続きのうえで重要項目などの確認に利用します。正確にご入力ください

    現住所※

    ※マンション名や建物名は省略できます

    お勤め先情報※

    専業主婦や学生、未成年者は、「ない」をご選択ください。退職者は、前職をご入力ください

    会社名、雇用主

    わからない、忘れた場合は「不明」とご入力ください

    会社住所

    ※わからない、忘れた場合は「不明」とご入力ください※マンション名や建物名は省略できます

    会社連絡先

    わからない、忘れた場合は「不明」とご入力ください

    渡米中の緊急連絡先※

    日本サイドのご親族や知人の方をご指名ください

    緊急連絡氏名 ※

    姓/かな

    名/かな

    緊急連絡番号※

    その方の電話番号

    緊急連絡eメール

    その方のeメールアドレス

    ご両親の情報

    離別・死別している場合でも必要です※申請者の背景を問うものです

    実父 ※

    姓/かな

    名/かな

    実母 ※

    姓/かな

    名/かな

    3.次の質問にお答えください～渡米の適格性
    1. あなたは、身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは薬物乱用者または依存症ですか、あるいは、現在以下の疾病を患っていますか？
    ・コレラ・ジフテリア・結核・感染症・疫病・天然痘・黄熱病・ウイルス性出血熱・エボラ熱・ラッサ熱・マールブルグ熱・クリミア・コンゴ熱を含む。
    ・重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で、死に至らしめる場合もあります。
    はいいいえ
    2.あなたはこれまでに、他者あるいは政府当局に対して、所有物に甚大な損害を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか？
    はいいいえ
    3.あなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関連するいずれの法規に違反したことがありますか？
    はいいいえ
    4.あなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか？
    はいいいえ
    5.あなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得するため、あるいは米国に入国するため、詐欺行為または不正代理行為を犯したことはありますか？
    はいいいえ
    6.現在米国において雇用を求めているか、以前に米国政府の事前許可を受けずに米国で雇用されたことがありますか？
    はいいいえ
    7.あなたはこれまでに、現在使用中あるいは過去に使用していたパスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、あるいはこれまでに米国への入国を拒否、あるいは米国入国地での入国申請を取り消されたことがありますか？
    はいいいえ
    「はい」の場合
    いつ；
    どこで；

    8.あなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、米国に滞在したことがありますか？
    はいいいえ
    9.あなたは、2011年3月1日以降、イラク、シリア、イラン、スーダン、リビア、ソマリア、イエメン、北朝鮮に渡航あるいは滞在したことはありますか？
    はいいいえ
    4.最後に次の各項目をお読みいただき、ご選択ください
    ESTAにより取得した私の渡航認証有効期間中、入国許容要件に関しU.S. Customs and Border Protection 審査官が下す決定について、審査または不服申立てを行う、あるいは亡命の申請事由を除き、Visa Waiver Programによる入国申請から生じる除外措置について、意義を申し立てる権利をここに放棄する、という通告を読み、その旨承知しました。
    承知する承知しない
    上記の放棄宣誓に加え、Visa Waiver Programに基づく米国への入国条件として、米国到着時の審査中、生体認証識別（指紋や写真など）を提出することにより、U.S. Customs and Border Protection Officer審査官の入国に関する決定について、審査または不服申立てを行う、あるいは亡命の申請事由を除き、Visa Waiver Programによる入国申請から生じる除外措置について意義を申し立てる権利を放棄することを、再度表明するものとします。
    表明する表明しない
    私、すなわち申請者本人は、この申請についてのすべての質問事項および通告を読み、あるいは既に読み終え、この申請に関する質問事項および通告のすべてを承知した旨、ここに証明します。この申請フォーム上で提供された回答と情報は、私の知る得る限り真実かつ正確なものです。
    正確である正確ではない
    5.ご不明な点やご要望など

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