お客様のメールアドレス※ | ※請求書や承認通知などにも利用します。正確にご入力ください。
※お客様のeメールで、@マークの直前に記号「. (ドット)」「 - (ハイフン)」などがある場合や「. . 」のように記号が2つ以上連続しているなど、国際基準に準拠していないアドレスへの送信はできませんのでご注意ください。
※このようなアドレスをお持ちのお客様は、他のアドレスをご利用いただいたり、新たにアドレスを作っていただくか、または、電話、ファックスなど他の通信手段にてお申込みください。
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申請者の情報 | パスポート情報、連絡先、勤務先、ご家族の情報などをご入力ください
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氏名/漢字
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氏名/ひらがな※ |
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氏名/パスポートローマ字※ | ※パスポートと同じ | ※パスポートと同じ |
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旧姓
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生年月日※ |
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性別※ |
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出生地の都道府県名※ |
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宗教※ | ※ない場合は「なし」とご入力ください |
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身体の特徴※ | ※ない場合は「なし」とご入力ください |
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就学状況、学歴※ |
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パスポート番号※ |
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パスポート発行地※ | 発行都道府県名をご入力ください |
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パスポート発行年月日※ |
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パスポート有効期間満了日※ |
パスポートの残存有効期間は、ビザ申請時、且つ、バングラデシュ入国時に6ヶ月以上必要です。
足りない場合は、パスポートを取り直してからビザを申請してください。 |
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現在の国籍※ | 日本他の国 | 「他の国」の場合その国名 |
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旧国籍※ | なしあり | 「あり」の場合その国籍； |
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その他の国籍※ | なしあり | 「あり」の場合その国籍；※申請前にそのパスポート情報をお伺いします |
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現住所※ | ※マンション名や建物名は省略できます |
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本籍※ | ※現住所と同じ場合は「同上」とご記入ください※マンション名や建物名は省略できます |
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電話番号※ | ※日中連絡がつきやすい番号をご入力ください |
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ご家族の情報
| 申請者の背景についての質問です
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実父/氏名※ | ※ひらがな
| ※ひらがな
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実父の国籍※ | 日本その他 | 「その他」の場合その国籍； |
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実父の出生地※ | 都道府県名をご入力ください |
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実母/氏名※ | ※ひらがな
| ※ひらがな
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実母の国籍※ | 日本その他 | 「その他」の場合その国籍； |
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実母の出生地※ | 都道府県名をご入力ください |
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申請者の婚姻状況※ |
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配偶者がいる場合；※ | 配偶者がいる場合必須です |
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配偶者/氏名
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配偶者の国籍
| 日本その他 | 「その他」の場合その国籍； |
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配偶者の出生地
| 都道府県名をご入力ください |
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祖父/祖母について※ | 祖父・祖母はパキスタン国籍ですか、または、パキスタン在住ですかいいえはい |
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勤務・所属先情報(名※ |
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勤務先名称※ | ※本人または家族の中でで勤務している方の情報をご入力ください
※退職されている方は前職をご入力ください |
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勤務先住所※ | ※マンション名や建物名は省略できます |
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勤務先電話番号※ |
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勤務先の業種※ | ※勤務している場合必須です |
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勤務先での職種※ | ※勤務している場合必須です |
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その他
| 軍隊・警察・公安などに属しています（いた）か？ないある |
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渡航中の日本側緊急連絡先※ | ご家族や知人の連絡先をご入力ください。※会社、団体などは不可
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緊急連絡氏名※ | ※ひらがな
| ※ひらがな
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緊急連絡先住所※ | ※ご家族なら（現住所と)「同上」とご入力ください※マンション名や建物名は省略できます |
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連絡電話番号※ |
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インド渡航情報 | この度のインド渡航計画について
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日本出発予定日※ |
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インド内の滞在先
| 滞在予定である、ホテルや個人宅など、宿泊先名称、住所、電話番号を入力ください。※複数ある場合はその内1軒。
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インド入国予定日※ |
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インド入国/出国用航空券※ | 用意できているまだ | 「まだ」の場合いつ頃？； |
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インド内訪問予定都市※ |
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インド入国予定地※ |
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インド出国予定地※ |
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インド渡航歴について※ | ないある |
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直近のインド入国日
| 「ある」場合、直近に発行されたビザや渡航状況についてご入力ください。 |
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その時の滞在都市
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その時の宿泊先
| 宿泊施設の名称と住所※忘れた、わからない場合は「不明」とご入力ください |
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その時のビザ番号
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その時のビザタイプ
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その時のビザ発行日
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その時のビザ発行地
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ビザ却下やビザ延長拒否※ | これまでインドビザ申請やビザ延長申請を却下されたことがありますか？ないある |
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過去10年間の海外渡航国※ | 直近から遡り約10カ国ぐらいまでご入力ください。
ない場合は「なし」とご入力ください |
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SAARC渡航歴※ | 過去3年以内でアフガニスタン、ブータン、パキスタン、モルディブ、バングラデシュ、スリランカ、ネパールの渡航はありましたか？ないある |
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ある場合；
| それぞれの国の直近入国日と過去3年間の入国回数をご入力ください
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アフガニスタン
| 直近の入国日 | 入国回数 |
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ブータン
| 直近の入国日 | 入国回数 |
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パキスタン
| 直近の入国日 | 入国回数 |
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モルディブ
| 直近の入国日 | 入国回数 |
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バングラデシュ
| 直近の入国日 | 入国回数 |
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スリランカ
| 直近の入国日 | 入国回数 |
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ネパール
| 直近の入国日 | 入国回数 |
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